医疗保健经济学

当前中国医疗保健体系正面临着三个相互关联却又相互冲突的重大挑战，这些挑战持续影响着医疗保健政策的制定和实施。第一个挑战是医疗费用的快速增长，第二个是医疗资源分配的不均衡，第三个则是社会医疗保险制度面临的可持续性压力。

中国的医疗卫生总费用占GDP的比重持续上升，从2010年的约5%增长到2022年的约7.5%，约合人民币8.4万亿元，人均医疗费用超过6000元。尽管医疗投入不断增加，但在一些关键健康指标上，不同地区和不同收入群体之间仍存在显著差距。医疗费用增长的速度超过了经济增长和通胀水平，这一现象在下面的图表中得到了清晰的体现。

第二个突出问题是医疗资源配置的不均衡现象。在医保制度建立之前，许多人缺乏医疗保障。虽然经过多年发展，中国已经建立了覆盖全民的基本医疗保险制度，但城乡之间、地区之间的医疗服务质量和可及性仍存在明显差异。大多数优质医疗资源集中在大城市的三甲医院，而基层医疗机构的服务能力相对薄弱。由于医疗保险主要通过单位参保，失业人员、灵活就业人员以及进城务工人员往往面临参保和异地报销等难题。

医疗费用的快速增长给政府预算带来了沉重压力，推高了社会医疗保险和财政医疗支出。随着人口老龄化程度加深，医疗保险基金支出持续增长。据统计，2022年全国基本医疗保险基金总收入约3万亿元，总支出约2.5万亿元。预计未来几十年内，随着老年人口比例的增加以及医疗服务需求的提升，医疗保险支出占GDP的比重可能从目前的约4%增长到8%以上。

如果这种增长趋势得不到有效控制，政府将面临提高税收、扩大财政赤字或削减其他公共支出的艰难选择。值得关注的是，从2018年到2022年，中国医疗卫生支出年均增长率约为8%，这一增长速度虽然有所放缓，但仍高于同期GDP增长率。这种积极变化主要归功于医药集中采购、分级诊疗、医保支付方式改革等一系列医改措施的实施。

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重点关注的问题

在深入分析中国医疗保健体系时，我们需要重点关注以下几个核心问题，这些问题不仅影响着整个医疗体系的运行机制，也决定着未来政策调控的方向和改革的效果：

• 医疗保健系统当前面临的根本问题有哪些？除了费用增长和资源分配不均外，还存在哪些深层次矛盾？
• 政府在医疗保健领域应承担哪些责任？其作用包括制定法规、财政支持、直接服务提供，还是仅作为监管者？
• 市场失灵的原因何在？医疗行为的信息极度不对称、外部性显著和道德风险等因素为市场机制带来了哪些挑战？
• 医疗保健市场与其他商品市场相比存在哪些独特属性？例如，医疗需求的不可预测性和刚性、救命性质和支付弹性较小，这些特征如何影响市场机制？
• 为何分配公平问题在医疗保健领域尤为突出？不同社会群体在获得医疗服务上的机会差距如何影响社会整体福利与和谐？

针对上述核心问题，我们还应当深入分析医疗保险制度在中国语境下产生的特殊影响。例如，当大部分医疗费用由保险承担时，是否会出现过度医疗或资源浪费？保险公司和政府在支付、风控、定价等环节如何应对医疗费用失控与逆向选择的挑战？此外，城乡与不同群体间医保待遇和报销比例差异，是否会进一步加剧公平问题？

当前，政策制定者面临的几个关键议题包括：

• 如何通过支付方式改革、医药集采、促进分级诊疗等手段有效遏制医疗费用持续快速增长？
• 在保障财务可持续性的前提下，如何进一步扩大医疗保障覆盖面，兼顾效率与公平？
• 如何深化职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险制度改革，推动制度一体化协同发展，从而减少制度间壁垒，并提升个人获得感？
• 如何加强基层医疗服务能力，缓解大城市优质资源集中的压力，实现医疗资源合理流动？

本内容将围绕上述重点领域，系统梳理中国医疗保健体系的现状，深入阐释不同类型的市场失灵对政府干预必要性的理论与实践依据，剖析高成本增长、医疗资源配置不均与财政可持续性等问题的成因，并结合近年来医改成效与不足，提出后续改革的政策建议和可能方向，帮助理解快速变化中的中国医疗保健体制。

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中国医疗保健体系概况

政府可能通过多种方式参与医疗保健体系：直接支付医疗费用、补贴个人医疗消费和医疗保险购买、提供医疗服务、资助和开展医学研究、预防传染病传播、监管药品和医疗器械。在中国，政府在这些领域都发挥着重要作用，并且相比许多其他国家，政府参与程度更高。例如，中国的公立医院系统承担了绝大部分医疗服务提供任务。

中国医疗保健体系融合了公立、私立和非营利性服务提供方，形成了具有中国特色的复杂体系。大部分医疗消费者属于以下几个群体：参加职工基本医疗保险的在职和退休人员；参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民；享受医疗救助的低收入群体；以及购买商业医疗保险或自费就医的人群。此外，还有少数人依靠企事业单位的补充医疗保险。

几乎所有人的医疗费用都有相当大的部分不是由接受治疗的个人直接支付，而是由第三方——政府医保部门或商业保险公司承担。如下图所示，消费者通过个人缴费和单位缴费预付了医疗费用的约40%，这部分资金进入社会医疗保险基金。政府财政承担了约30%的医疗费用。只有约25%的医疗支出来自患者的直接支付。

个人承担的医疗费用比例在过去几十年中持续下降。第三方支付（政府医保和商业保险）占个人医疗费用的比例从2000年的约40%上升到2022年的约75%。

如下表所示，中国医疗支出占GDP的比重低于发达国家平均水平，但在发展中国家中处于中等偏上水平。中国政府医疗支出占政府总支出的比重与发达国家相当，而个人现金支付占医疗总支出的比重已显著下降至25%左右。

中国医疗支出虽然从绝对数量和GDP占比来看都在持续增长，但增长速度已经放缓。值得关注的不仅是支出规模，更重要的是医疗体系的效率。随着人口老龄化和医疗技术进步，中国适度增加医疗支出是自然趋势，但关键问题在于医疗效果——以预期寿命、婴儿死亡率等指标衡量的健康水平是否相应改善。令人欣慰的是，中国主要健康指标已达到中高收入国家平均水平，人均预期寿命从2000年的71.4岁提高到2022年的78.2岁。

部分健康水平差异可归因于生活方式选择——比如吸烟率、饮食结构、运动习惯等因素的影响。部分差异则与不同地区经济发展水平不同、医疗资源配置不均有关，发达地区的医疗服务可及性明显优于欠发达地区。

这些观察结果有两个重要启示：(a) 中国医疗保健领域在效率和效果方面都有很大改进空间。(b) 鉴于对健康的关注，不仅要专注于医疗服务的提供，还应关注影响健康的经济社会其他因素，如空气质量、食品安全、健康教育和疾病预防等。

私立医疗机构的角色

私立医疗机构是中国医疗体系的重要补充，主要有两大服务模式：

近年来，医联体等管理式医疗模式快速扩展，尤其在城市职工医保中更常见。这类模式通过整合资源、强调预防和连续性，有效遏制了医疗费用上涨（见下图）。

政府在医疗保健中的作用

中国政府通过建立和不断完善两大基本医疗保险项目（职工医保和居民医保），实现了对绝大多数人口的医疗保障全覆盖，这也是全球医疗保障体系覆盖人群最多的国家之一。近年来，伴随经济社会发展，医保参保人群不断扩大，保障内容日益丰富，政策不断完善，医疗费用报销比例明显提升，为减轻城乡居民医疗负担和降低因病致贫、因病返贫风险发挥了重要作用。

这两大医保项目形成了覆盖全生命周期的多层次保障体系。除基本医保外，一些城市和地区还引入了大病保险、补充医疗保险、商业健康保险等多渠道保障模式。据国家卫生健康委员会和医保局数据，2022年全国职工医保、居民医保的参保人数合计超过13亿人，占比超全国总人口的93%。其中，门诊和住院费用的报销比例不断提升，部分地区住院报销比例可达70%及以上。

医保可持续发展面临财政压力。据测算，随着人口老龄化和疾病谱变化，医保基金收入增速放缓，而支出却持续上升。2022年，医保基金支出增速约为7.5%。提升系统运行效率、完善支付方式、加强基金监管被视为未来政策重点。如果整体系统效率能够向部分欧洲国家看齐，财政压力有望大幅缓解。

其他支出项目概览

医疗保障不仅依赖医保基金本身，政府还在公共卫生、医疗服务和医学教育科研方面持续加大投入，以完善整个健康生态系统：

公立医院体系作为中国医疗服务体系的主体，为绝大多数居民提供门诊、住院、急救等基础服务。近年来，国家对县级医院、基层医疗卫生机构的投入增加，推动优质资源下沉，有效缓解了部分基层医疗服务不足等问题。疾控体系的完善令中国在应对新发传染病、防控重大疫情（如新冠疫情、疫苗接种等）方面积累了丰富经验，整体公共卫生能力显著提升。医学研究与医学教育在新技术引进、高质量医疗人才培养方面也起到关键作用，保障了医疗服务能力与创新水平的持续进步。

税收优惠政策

为缓解因病致贫风险，促进自愿参保和医疗保障公平，政府推行了包括收入税、个人所得税等多项税收优惠政策，具体措施主要包括：

这些税收支出政策不仅降低了实际医疗成本，也鼓励个人和家庭增加医疗保险购买，发挥补充保障作用。不过，目前数据显示，这些税收优惠受益对象主要集中在有稳定就业的中高收入人群，对经济条件较差或灵活就业群体的激励作用有待加强，边际效应逐步递减。因此如何优化税收优惠的结构和覆盖面，让更多普通居民、特困居民真正获益，是今后政策调整的重要方向。

从全面医保覆盖、基础医疗投入到多元税收优惠，中国医疗保障体系实现了大踏步发展。未来医疗体系改革重点在于提升保障效率与公平性，强化基层服务能力，合理控制成本，稳步实现财政可持续性，以应对人口老龄化和疾病谱转变带来的多重挑战。

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为什么政府要参与医疗卫生？

医疗市场“失灵”现象极为普遍，这意味着如果仅依靠市场机制，很难同时实现公平与效率的双重目标。正因如此，政府的积极介入至关重要。以下将详细阐述政府干预医疗卫生领域的主要原因和市场失灵的关键表现：

市场失灵类型及核心含义

通过上述分析可以看到，传统市场逻辑在医疗保健领域经常失效，从而导致资源配置扭曲和公共利益受损。此外，部分医疗服务（如紧急救治、慢病管理）本身极具公共品属性，这也要求政府直接参与。

信息不完全

在医疗领域，信息的高度不对称决定了单靠市场很难实现资源的有效配置。与日常消费商品不同，患者通常没有机会反复试错或进行横向比较。一项治疗往往只能“试用”一次，且后果无法逆转。例如，一名患者如果要接受心脏手术，他很难评估自己真正需要哪种治疗方案，也难以靠公开信息判断某家医院、某位医生的水平。即使有医生排名或网上评价，医疗行为的复杂性和个体化差异，也让这些排名难以揭示真实技术和医疗风险。

患者在就医决策时极度依赖专业人士的建议，但医生掌握着绝大部分关键信息，这种信息不对称使得患者面对医疗方案时往往只能选择信任。而保险公司在事后审核费用时，也难以精准分辨哪些医疗支出是“必要治疗”，哪些属于“过度治疗”或非刚需，这便导致了所谓的逆向选择和道德风险问题。正因为如此，政府往往要通过制定严格的标准、资质许可、信息披露要求，加强风险管控和质量把关。

现实生活中，这种信息不对称带来了很大的医疗质量差异。例如，根据某省2021年卫生健康委员会的报告，北京顶级三甲医院的心脏搭桥术一年死亡率低于1%，而部分地市级小医院则高达5%以上。这表明，尽管医疗技术进步，资源配置却严重影响治疗结局。与此同时，媒体也频繁曝光各种“过度治疗”事件，包括不透明的辅助检查、非必须的手术操作，这些都与患者难以辨别必要医疗有关。

有限竞争

医疗服务市场的竞争并不充分，表面上看是医院和医生众多，但受制于服务高度非标化、专业壁垒以及地理限制，患者在实际选择时空间非常狭窄。即便允许医院和医生进行广告宣传，这些广告也只能部分反映医院的技术与质量，甚至可能夸大或误导。

很多二线及以下城市，由于医疗资源分布有限，患者尤其在紧急情况下只能就近就医，缺乏选择权与比较空间。例如中国健康发展研究中心2023年报告指出，小城市医院数量有限，患者常常处于“急症只能选择最近一家医院”的被动状态，价格与质量难以形成有效竞争。有时，“医联体”“专科联盟”等资源整合举措，由于强化了行政垄断，也削弱了市场内的竞争动力，出现大医院“一家独大”或部分专科垄断的现象。

非营利机构与利润激励缺失

中国医疗体系中，绝大多数公立医院属于非营利性质，它们最核心的目标是医疗服务的广覆盖和公平准入，而非利润最大化。这样的定位确保了社会大众，包括弱势人群，都能够获得基本医疗服务。然而，过于强调覆盖和公平的体制往往对效率的激励不足，资源利用率不高，创新和服务改善的动力相对有限。

部分民营医院引入市场化机制，提升了效率，让患者获得更多选择，某些专科领域的诊疗服务也更加灵活。但在盈利压力下，也容易出现过度营销、忽视医疗质量甚至夸大治疗效果等问题。行业经验表明，营利医院能明显提升资源配置效率，但可能同质化经营、轻视诊疗内涵建设，相比之下，非营利医院保障公平，却在效率、服务体验上有改进空间。

中国的特殊因素

中国的医疗市场受到一套复杂第三方支付体系影响。绝大部分居民的医疗费用由医保或政府财政承担，患者自己仅需负担一小部分费用。这种支付方式虽能提高可及性，却让患者几乎感受不到医疗服务的真实价格信号，从而弱化了理性消费和节约资源的内在激励。在支付方式上，当前以“按项目付费”和“多做多得”为主，医院和医生多做检查、多开药品便能获得更多收入，这种机制无形中刺激了医疗服务的过度供给。一些领域甚至出现“检查越做越多、医疗费用越来越高”的现象。

近年来，政策推动部分医疗机构实行“按人头付费”、医生薪酬制度和总额预算，这种改革能在一定程度上抑制过度治疗和医疗通胀。但新的问题又浮现出来，比如部分医生出于控费压力可能减少必要服务，导致“服务不足”和“冷漠就医”等。如何在效率、激励和公平之间求得平衡，仍是中国医疗体系亟待破解的结构性命题。

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医疗保险的经济学分析

个人购买保险是因为他们是风险规避的；这就是他们购买保险的原因。他们宁愿每年向医疗保险公司支付确定的金额，也不愿意一年因为幸运没有疾病或事故而支出很少，另一年因为不那么幸运而支出很高。当支出非常高时，收入可能特别低，因为有健康问题的人可能无法工作，这种情况更是如此。

实际上，如果个人平均预期支付4000元的医疗费用，大多数人愿意向保险公司支付更多费用——“风险溢价”——以避免风险。因此，即使存在大量交易成本（提交和处理保险理赔的成本），保险仍然是可取的。

市场提供的保险一直存在相当大的不满。抱怨包括：(a) 一些人购买了过多的保险，保险导致医疗保健支出过度；(b) 许多人无法获得保险（覆盖面太少）或只能以过高的成本获得保险；(c) 交易成本过高；(d) 医疗保险提供方之间的竞争过于有限；(e) 保险公司限制了消费者的选择（例如，在医生选择方面），并且在试图控制成本的过程中，挤压了医生，经常拒绝个人获得他们需要的医疗服务。

保险与医疗保健过度支出

当个人购买保险时，他们不再支付医疗保健的全部费用。如果疾病只是简单地发生，不受个人行为影响，如果医生在治疗疾病方面没有支出选择，那么就不会有问题。但是，个人往往可以通过采取预防措施来影响他们需要医疗保健的可能性。（由于保险，他们这样做的激励减少了，尽管这种影响可能不太显著，因为疾病的大部分“成本”可能是个人承担的不适成本和风险，而不是医生和医院的医疗费用。）

然而，更重要的是治疗中存在一定的自由裁量权。在医院多住一天可能有一些好处，但好处可能远小于成本。一种非常昂贵的药物可能比便宜得多的药物有很小的改善。患者可能不愿意支付费用，但如果免费提供更昂贵的药物，或者只需要支付很少的费用，他们不会拒绝。

医疗服务的需求曲线，就像任何其他商品的需求曲线一样，是向下倾斜的——正因为它是向下倾斜的，降低患者支付的边际成本会增加使用量。在许多医疗计划中，患者只支付真实边际成本的20%；在一些计划中，他们基本上不支付任何成本。下图显示了向下倾斜的需求曲线，并演示了如果个人支付全部边际成本，消费如何从原来的水平增加。增加的幅度取决于需求的弹性。

问题不在于医疗支出的增加，而在于边际上额外支出的社会效益小于成本。实际上，在边际上，边际效益（20%的共付费用）仅等于边际成本的20%。

由于保险，个人在医疗保健上花费过多被称为道德风险问题。保险业长期担心保险会增加被保险事件的可能性；他们认为这是一个道德问题——比如，过度的火灾保险，财产所有者甚至可能被诱导烧毁他或她的建筑物。然而，经济学家只是将这个问题视为激励问题。有了保险，维持健康和控制医疗支出的激励就减弱了。存在权衡：保险越多，个人面临的风险越小，但激励越弱，因此总成本越高。最优保险平衡了这些权衡。

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逆向选择

保险市场出现的另一个问题是逆向选择。考虑一个简单的情况，保险公司除了个人愿意以所提供的保费购买保险单之外，对个人一无所知。在较高的保费下，那些最不可能需要医疗保健的人——比如健康的年轻人——决定支付那个保费不值得，或者他们可能决定购买只承保非常大的医疗费用的保单。

因此，随着保费增加，存在逆向选择效应：最好的风险决定不购买保单。然而，随着最好的风险退出市场，每份保单的平均成本增加。竞争市场均衡发生在保费等于每份保单的预期支出时。因为很少有高度风险规避的个人愿意支付远超其预期成本的大笔费用，人口中只有一小部分获得保险。

医疗改革的主要举措

近年来医疗改革的努力针对了开头确定的重大问题：高成本、有限的医疗保险覆盖面和不断增长的财政压力。本节描述了一些应对这些问题的最重要尝试。

成本控制

经济学家将改善激励视为控制成本的主要方式。

药品集中采购：通过国家和省级集中采购，发挥规模优势，大幅降低药品价格。自2018年“4+7”城市药品集中采购试点以来，这一政策已推广至全国，累计节约采购资金数千亿元。集采政策不仅降低了药品价格，还推动了仿制药质量提升和医药产业结构优化。

DRG/DIP支付方式改革：推行按病种分值付费和按疾病诊断相关分组付费，改变过去按项目付费可能导致的过度医疗问题。这种支付方式改革激励医院控制成本、提高效率，同时确保医疗质量。

分级诊疗制度：建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。通过医联体建设、家庭医生签约服务等措施，引导患者合理就医，提高医疗资源利用效率。

扩大保险覆盖面

全民医保制度建设：目前中国基本医疗保险覆盖面已超过95%，建立了世界上最大的医疗保障网。职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两大制度互补，为不同群体提供基本医疗保障。

医疗救助制度：对低收入群体、特困人员等提供医疗救助，确保基本医疗需求得到保障。建立了从医疗救助、大病保险到商业补充保险的多层次保障体系。

异地就医直接结算：解决了长期困扰参保人员的异地就医报销难题，目前已实现省内和跨省异地就医住院费用直接结算，门诊费用跨省直接结算也在快速推进。

提高医疗服务质量

公立医院改革：取消药品加成，建立现代医院管理制度，推进薪酬制度改革，调动医务人员积极性。同时加强医院精细化管理，提高运营效率。

医药卫生人才培养：加强全科医生培养，完善住院医师规范化培训制度，提升基层医疗服务能力。推进医师多点执业，促进优质医疗资源下沉。

这些改革措施相互配合，形成了系统性的医疗保健体系优化方案。虽然仍面临人口老龄化、慢性病负担加重等挑战，但中国医疗保健体系正朝着更加公平、可及、可持续的方向发展。