糖尿病的并发症
许多人在得知自己血糖升高时，可能不会立刻感到身体有明显的不适，甚至会疑惑：“血糖高一点真的有关系吗？”实际上，这种看似无害的高血糖状态潜伏着极大的健康风险。表面上，糖尿病初期可能只表现为轻微的口渴、多尿、乏力，甚至毫无症状，但如果血糖长期得不到控制，各种严重而隐蔽的并发症便会悄然发展，对健康构成巨大的威胁。
糖尿病的并发症是其危害性的根本所在。这些并发症可以影响到身体几乎所有重要器官和系统，包括眼睛（导致失明）、肾脏（发展为肾衰竭）、神经系统（引发肢体麻木、疼痛甚至截肢）、心脏（心肌梗死）以及大脑（脑卒中）。这些并不是个例或少数现象，而是大量临床研究和真实病例证实的结局。血糖越长时间得不到有效控制，组织和器官受到的伤害越深，最终将发展到不可逆转的严重后果，包括残疾甚至死亡。
可以说，糖尿病对身体造成的损害往往是在无声无息中逐步累积，当患者真正感到严重症状时，疾病很可能已发展到较晚阶段。因此，认识和高度重视糖尿病并发症的危害，是每一位患者及其家人都必须牢牢掌握的健康知识。唯有从根源上了解高血糖如何损伤身体，才能深刻体会到科学控糖、早期干预和长期管理的必要性，这种主动预防的意识和动力，是保护自身健康、避免灾难性后果的第一步。
并发症的根本来源
在第一章，我们已经简单介绍了糖化终产物（AGEs）和氧化应激的基本概念。要真正理解糖尿病并发症的发生和恶化，必须深入把握它们在这一过程中的关键作用。
“糖化反应”其实不仅仅是一种理论上的化学反应，而是每天每刻都在我们的血管内皮细胞、肾小球基底膜蛋白质、神经髓鞘等重要部位持续上演的真实生化过程。高血糖情况下，葡萄糖分子会与蛋白质的氨基酸侧链发生非酶促结合，经过多步复杂的化学反应，最终形成难以逆转的“糖化终产物”（AGEs）。这些被糖化后的蛋白质变得僵硬、易碎，失去了原本的弹性和正常功能。例如，血管壁因此由原本柔软变得僵硬，血管通透性改变，形成动脉硬化的基础；肾小球基底膜结构受到损伤，蛋白质异常漏出，导致蛋白尿；神经髓鞘绝缘功能下降，神经信号传递速度减慢甚至紊乱，表现为各种神经症状。这些损害不是一朝一夕产生的，而是长期高血糖状态下不断累积的后果。
与此同时，“氧化应激”与糖化过程互为促进，高血糖环境会导致细胞线粒体的能量代谢出现异常，产生大量活性氧自由基（ROS）。这些自由基具有极强的反应性，会攻击细胞膜、DNA以及各种功能蛋白，引发连续的炎症反应，从而进一步损害血管和神经组织。正是因为糖化反应和氧化应激之间存在协同和叠加效应，所有并发症的发展速度远超一般慢性疾病的伤害累积。
值得强调的是，这些损伤具有共同的特点：它们大多呈现出明显的累积性和部分不可逆性。早期的轻度损伤，如果能够尽早、严格地控制血糖水平，损伤进展的速度可以明显减缓，甚至在某些情况下有机会得到修复；但一旦高血糖持续存在，损害就会像层层叠加的积木一样持续累积，最终突破身体的“代偿极限”。此时，组织和器官便会出现能力丧失，病变往往变得不可逆转。因此，对并发症根本机制的认识，有助于我们理解“为什么早期控糖如此关键”，并为今后的管理和预防打下科学基础。
微血管并发症
“微血管并发症”顾名思义，是指糖化和氧化应激对细小血管（毛细血管）造成的损伤，主要累及三个靶器官：视网膜、肾脏和周围神经。这三者是糖尿病最具特征性的慢性并发症，合称“糖尿病慢性微血管并发症三联症”。
糖尿病视网膜病变（DR）是全球成人失明的首要原因，也是最可预防的一类失明。视网膜是眼球后壁的光感受器层，其上密布的毛细血管极易受高糖损害。早期表现为毛细血管壁增厚、微血管瘤形成（毛细血管壁局部膨出），这个阶段患者完全感觉不到视力变化；随着病情进展，毛细血管渗漏出血液成分，形成视网膜出血和渗出，视力开始受影响；晚期的“增殖性视网膜病变”阶段，眼球内长出新生血管（这些血管质量差、容易破裂），破裂出血会导致玻璃体积血，严重时引起视网膜脱落，不可逆失明。每年进行散瞳眼底检查，是早期发现和干预视网膜病变的关键。
糖尿病肾病（DN）是中国透析（人工肾）患者的首要病因。肾小球是肾脏的过滤单元，其精密的滤过屏障在长期高血糖下被逐步破坏，最初表现为“尿微量白蛋白”升高——正常情况下蛋白质不应大量漏入尿液，但受损的肾小球屏障开始“漏水”，蛋白质从血液进入尿液。早期微量白蛋白尿是可逆的，通过严格控糖和使用保护肾脏的药物（如RAAS抑制剂、SGLT-2抑制剂），可以延缓甚至逆转早期肾病；一旦进入大量蛋白尿阶段，肾功能下降往往不可逆，最终进展为肾衰竭，需要透析或肾移植维持生命。
糖尿病周围神经病变（DPN）是发病率最高的糖尿病并发症，约50%的糖尿病患者最终会出现不同程度的神经病变。最常见的是“对称性远端感觉运动神经病变”，俗称“手套-袜套样感觉异常”：从手脚末端开始，出现麻木、刺痛、灼热感或感觉减退，随着病情进展逐渐向上蔓延。感觉减退本身是一个危险信号——当患者的足部失去痛觉保护时，一块小石子或鞋内的折叠部分造成的压力，可能在患者毫无感觉的情况下磨出溃疡，进而感染，形成糖尿病足。
大血管并发症
除了微血管并发症之外，糖尿病患者还需要高度警惕“大血管并发症”。所谓大血管并发症，是指糖尿病使得全身中、大血管——如冠状动脉（心脏）、脑血管（脑部）、下肢的动脉等——发生加速性病变，最典型的是动脉粥样硬化（血管内壁沉积一种类似粥状物的斑块，导致管腔变窄甚至堵塞）。与非糖尿病人群相比，糖尿病几乎将心脑血管病的风险提升到另一个数量级，严重威胁患者的生命和生活质量。
冠心病（心肌梗死）
糖尿病患者发生心肌梗死的风险是普通人群的2-4倍，这一风险不仅体现在患病概率上，还表现在发病后的危险性增加。由于长期高血糖使冠状动脉内皮损伤、脂质异常堆积，动脉粥样斑块更易破裂并形成血栓，直接阻断供血，导致心肌细胞大量坏死，即为心肌梗死（心肌“心脏肌肉坏死”）。
值得注意的是，糖尿病人群中有高比例的“无痛性心梗”，即约30%-40%的患者在发病时没有典型的胸痛症状。这是因为糖尿病神经病变不仅影响四肢，也累及支配心脏的感觉神经，使患者难以及时察觉心梗信号，等发现时往往已错过最佳抢救窗口。这也是为何心电图监测、危险因素筛查对于糖尿病患者尤为重要。
脑血管疾病（脑卒中/中风）
高血糖促使脑动脉加速发生粥样硬化，增加卒中（脑中风，俗称“脑梗”或“脑出血”）的风险。糖尿病人群脑卒中的发病率和致残、致死风险均明显高于非糖尿病群体。高血糖造成的血管损伤，加速脑动脉的狭窄和堵塞（缺血性卒中），或促使血管破裂（出血性卒中），发作常猝不及防，后果严重。糖尿病还常常与高血压、高血脂、高同型半胱氨酸等危险因素伴发，互相“推波助澜”，共同推动脑卒中提前和加重。
外周动脉疾病（PAD）
外周动脉疾病主要影响下肢（如髂动脉、股动脉、腘动脉等），其本质为下肢大血管动脉粥样硬化，导致血液流向腿脚受阻。典型表现是“间歇性跛行”——患者步行一段距离后小腿酸痛、乏力，休息后好转，继续走又复发。发展到严重时，即使静息也疼痛，肢体温度降低、皮肤颜色苍白或暗红，足背动脉搏动减弱甚至消失。下肢供血极差时，轻微皮肤破损都可能演变为难愈合的慢性溃疡。
糖尿病的神经病变与下肢血管病变二者贯穿并进，构成“糖尿病足”的根本发病机制——神经病变让患者感觉不到损伤，血管病变又导致伤口难以愈合，被感染后更易坏死。数据显示，全球范围内每30秒就有一位糖尿病患者因此失去一条下肢，这一数字令人警醒。
特殊注意
大血管并发症之所以被认为是糖尿病致死、致残的主要元凶，是因为它们常常是“静悄悄”进展，并且一旦发作，能瞬间造成灾难性后果，例如心肌梗死后的心力衰竭、脑卒中后的偏瘫和失语等，这些常使患者丧失独立生活的能力，长期卧床、反复住院，极大增加家庭和社会负担。而且，大血管并发症常常隐秘地与微血管并发症“组团出现”建立恶性循环，譬如肾病和心衰互相加重。科学资料显示，糖尿病患者心血管原因导致的死亡占糖尿病总死亡率的50%以上。
预防与管理
大血管并发症的防控要点，核心仍然是及早、严格地控制血糖，同时有以下几个医生和患者都必须关注的方面：
糖尿病足的预防远比治疗简单。每天检查双脚（用手触摸或借助镜子查看足底），穿合适软底、无内缝的鞋袜，修剪趾甲时注意不留倒刺，避免赤脚行走，发现任何微小破损或变色立即就医——这些日常习惯，足以大幅降低截肢的风险。“等它自己好”的心态在糖尿病足患者中是最危险的。
更重要的是，糖尿病足一旦发生，往往很难逆转，严重时不仅面临截肢，还可能因感染波及全身危及生命。因此，无论是患者还是家属，都应树立“足部健康同心血管一样重要”的观念，防患于未然。
并发症的筛查
糖尿病确诊后的年度并发症筛查，是有效管理这一慢性疾病的基石，是预防并发症发生和延缓其进展的科学手段。许多糖尿病并发症在早期并没有明显症状，往往等到患者感觉不适时已进入较晚阶段，治疗难度和健康损失显著增加。因此，坚持进行全面、系统的定期筛查十分关键。这不仅能够帮助医生监控病情变化，还能让患者自身对健康状况保持警觉，实现对风险的早期识别和主动预防。
下方列出的这份“黄金筛查清单”，应该成为每一位糖尿病患者每年复诊时积极主动向医务人员提出的检查要求。它涵盖了糖尿病导致的主要慢性并发症——包括眼、肾、神经、血管等多系统的监测措施，帮助确保任何异常都能早发现、早处理。
补充说明：
- 以上筛查项目属于“基础必检”，如合并高危因素（如长期吸烟、家族严重并发症史、已出现器官损伤等），医生会根据具体情况增加如心脏彩超、肾脏彩超、神经电图等更深入评估。
- 自我管理和教育同样重要：筛查之外，患者应学习如何日常自查（如每日用手触摸、镜子观察双脚），留意视力、足部皮肤、排尿情况、血压变化等细微信号，配合医护建议，遇到异常及早就诊干预，切勿拖延。
- 家庭成员应共同参与：家属和照护者若能熟悉上述筛查及预警信号，对于早期发现高危病变、减少严重并发症具有重要意义。
练习题
第1题【知识点：糖化终产物的危害机制】
“糖化终产物（AGEs）”对血管和神经的损伤主要表现在哪些方面？
A. AGEs通过堵塞血管腔，直接减少血液流量，类似于血栓的作用
B. AGEs使蛋白质结构僵化、功能丧失，导致血管壁失去弹性、通透性改变、神经髓鞘绝缘性下降等结构性损伤
C. AGEs主要攻击白细胞，使免疫系统无法识别异常细胞，引发自身免疫反应
D. AGEs溶解在血液中，提高血液黏稠度，导致血栓形成风险增加
答案：B
糖化终产物（AGEs）是葡萄糖与组织蛋白质经非酶促化学反应形成的稳定化合物，一旦形成很难被清除。AGEs的核心危害是改变蛋白质的三维结构：原本柔韧的血管壁胶原蛋白被AGEs“交联”后，失去弹性变得僵硬，血管对血压变化的适应性降低；肾小球基底膜蛋白被糖化后，滤过屏障通透性异常增加，蛋白质开始漏入尿液；神经细胞的髓鞘蛋白被糖化后，髓鞘结构受损，神经信号传导速度减慢，这正是“手套-袜套样麻木”的病理基础。AGEs的损伤是一个缓慢积累过程，早期几乎不被察觉，但一旦积累到一定程度，结构性损伤往往是不可逆的。
第2题【知识点：糖尿病视网膜病变的进展与筛查】
糖尿病视网膜病变在哪个阶段患者通常完全感觉不到视力异常？为什么即使没有视力问题，糖尿病患者也需要每年做眼底检查？
A. 晚期增殖性视网膜病变阶段；因为这个阶段眼底出血已经足够大量，会主动刺激视神经产生疼痛信号
B. 早期至中期（非增殖性视网膜病变）阶段；因为视网膜中央区（黄斑）尚未受累，中央视力仍然正常，但病变已经在进展
C. 任何阶段的视网膜病变都会立即影响视力，没有无症状阶段
D. 只有在视网膜完全脱落时才完全感觉不到，之前始终有“模糊感”
答案：B
糖尿病视网膜病变的进展是由周边向中央（黄斑区）蔓延的过程。在非增殖性视网膜病变的早期和中期，受损的毛细血管主要分布在视网膜周边区域，中央黄斑区（负责精细中央视力的区域）往往还没有受累，因此患者的视力完全正常，看东西没有任何不适感。这正是视网膜病变“沉默期”的危险所在——等到患者感觉到视力明显下降时，病变往往已经进入晚期（增殖性病变），或者黄斑区域已经受累（糖尿病黄斑水肿），治疗难度和预后大为不同。每年进行眼底检查（散瞳眼底照相或检眼镜检查），是在无症状阶段就发现病变、及时干预（激光光凝或抗VEGF治疗）、预防失明的关键措施。
第3题【知识点：糖尿病肾病的早期筛查指标】
检测“尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）”的目的是什么？这个指标升高提示什么？
A. 这个比值用来评估糖尿病患者的营养状况，升高表示蛋白质摄入不足
B. 这个比值用来筛查早期糖尿病肾病；肾小球滤过屏障受损时，白蛋白会从血液漏入尿液，ACR升高是肾病的早期信号
C. 这个比值用来评估胰岛素治疗的效果，升高说明胰岛素剂量过大
D. ACR升高说明患者尿液中葡萄糖含量高，提示血糖控制极差，需要立即调整药物
答案：B
肾脏的肾小球是一个精密的过滤屏障，正常情况下，分子量较大的白蛋白不会通过这道屏障进入尿液（或只有极微量通过，正常ACR < 30 mg/g）。在高糖损伤下，肾小球基底膜和足细胞的功能逐渐受损，屏障通透性增加，白蛋白开始“漏出”进入尿液。当ACR处于30至300 mg/g范围时，称为“微量白蛋白尿”，这是糖尿病肾病最早的可检测信号——这个阶段肾功能（肾小球滤过率）可能仍然正常，通过严格控糖和使用保肾药物（ACEI/ARB类降压药、SGLT-2抑制剂），有可能逆转或延缓进展。ACR超过300 mg/g进入“大量蛋白尿”阶段，肾功能通常已经开始不可逆下降，走向透析的进程显著加快。因此，每年检测ACR对于糖尿病患者至关重要。
第4题【知识点：糖尿病足的形成机制与预防】
糖尿病足是由哪两种并发症共同作用导致的？预防糖尿病足最重要的日常措施是什么？
A. 高血压和高血脂共同作用；每天服用两种降压降脂药物是预防关键
B. 视网膜病变和肾病共同作用；通过定期眼底检查和尿液检测来预防
C. 周围神经病变（感觉减退，感觉不到伤口）和外周血管病变（下肢血供不足，伤口无法愈合）共同作用；每天检查双脚并保护足部是预防关键
D. 高血糖导致的血液黏稠和骨质疏松共同作用；补充钙质和维生素D是主要预防手段
答案：C
糖尿病足是“神经病变”与“血管病变”协同作用的结果：周围神经病变导致足部感觉减退甚至消失，患者踩到异物或鞋内磨损时感觉不到疼痛，无法及时保护；外周动脉疾病（PAD）导致下肢血液循环不足，即使是轻微伤口，也因为缺血而无法正常愈合，容易继发感染，感染沿深部组织蔓延，最终形成坏疽。预防糖尿病足的关键日常措施包括：每天用手检查双脚（尤其是足底），寻找任何异常（水泡、破皮、颜色变化、皮温异常）；穿着柔软无内缝的鞋袜，避免过紧或摩擦；不赤脚行走（即使在家中）；修剪趾甲时横向平剪，避免留倒刺；定期请专科护士或医生检查足部。发现任何足部破损，无论多么微小，都应及时就医。
第5题【知识点：大血管并发症的特殊风险】
糖尿病患者发生心肌梗死时，为什么“无症状心梗”（没有典型胸痛）的比例比普通人更高？这带来了什么特殊的临床风险？
A. 糖尿病患者服用的降糖药会阻断疼痛信号，所以感觉不到胸痛
B. 糖尿病患者的血糖偏高，血液中的葡萄糖浓度过高会“麻醉”痛觉神经末梢，抑制疼痛感受
C. 糖尿病神经病变同时损伤了心脏的自主神经（感觉神经），心肌缺血时无法产生正常的疼痛信号，患者因此感觉不到胸痛，错过黄金急救时机
D. 糖尿病患者通常同时服用多种药物，药物之间的相互作用抑制了心梗时的胸痛感觉
答案：C
糖尿病性自主神经病变不仅影响四肢的感觉神经，同样会损伤心脏的“内脏感觉神经”。这些神经负责将心肌缺血产生的“痛苦信号”传递到大脑，形成人们熟知的胸痛感觉。当糖尿病使这些神经受损后，即使心肌已经出现明显的缺血甚至梗死，大脑也接收不到正常的疼痛警报信号，患者可能只有轻度气短、疲乏或上腹部不适，很容易被忽视或误判为其他原因。研究显示，糖尿病患者中“无症状性心肌缺血”的发生率比非糖尿病人群高3至5倍，“无痛性心梗”比例约为30至40%。这种“无痛特性”使得糖尿病患者的心梗更容易被延误诊断，错过最佳溶栓或介入时机，导致更大范围的心肌坏死和更高的死亡率。这也是糖尿病患者需要定期进行心电图和心脏功能评估的重要原因之一。