前列腺癌

前列腺癌是全球男性群体中尤为值得关注的恶性肿瘤，在欧美国家长期位列男性癌症发病率和死亡率前列。近年来，受人口老龄化加剧以及生活方式西化等因素的影响，前列腺癌在中国的发病率同样呈现显著上升趋势。尤为重要的是，中国男性前列腺癌的诊断时机普遍偏晚，许多患者在被确诊时已处于疾病晚期，错过了最佳干预时机。相比之下，一些推行筛查和健康教育较早的国家能够及早发现大量早期病例，从而显著提高生存率。因此，对广大中老年男性而言，提升前列腺癌相关知识，加强风险意识和健康管理，有着十分积极的现实意义。

前列腺癌的生物学行为在所有男性恶性肿瘤中具有一定的特殊性，其进展速度差异极大。有些前列腺癌发展极为缓慢，即使存在多年也未必对健康造成实质危害，很多患者甚至终生无明显症状，通常因其他原因去世后在尸检时才偶然被发现；但也有部分患者的前列腺癌则生长迅速，能在较短时间内发生远处转移，严重影响生命安全。这种高度异质性为前列腺癌的诊断与治疗决策带来了挑战，也促使医学界针对不同风险人群探索出个体化的管理模式，例如“主动监测”等创新型随访策略。正因如此，前列腺癌的预防、筛查和干预需要结合每个人的具体风险情况、生活习惯以及医生的专业判断来综合考量。

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前列腺的结构与功能

前列腺是男性特有的附属生殖腺体，位于膀胱出口下方，包绕着从膀胱通向体外的尿道前部（即前列腺部尿道），形态上类似栗子或核桃，大小约为 3-4 厘米，正常重量约 20 至 30 克。前列腺由腺体组织、结缔组织和一定比例的平滑肌纤维构成，表面包覆有结缔组织形成的前列腺包膜。解剖上，前列腺分为中央带、外周带和移行带，不同区域的病变概率并不相同——前列腺癌大多起源于外周带，而前列腺增生则多见于移行带。

前列腺的主要生理功能包括：

前列腺的位置也具有特殊性：位于膀胱出口下方，紧贴膀胱和直肠。

前列腺发生病变（如良性增生、炎症或癌变）时，常见的早期症状多与排尿相关，包括：

• 尿频
• 尿急
• 夜尿增多
• 尿流变细
• 排尿等待
• 排尿不尽感
• 排尿困难

若增生或肿瘤进一步压迫尿道，则可出现急性尿潴留或泌尿系统感染。需注意，前列腺增生（BPH，良性）和前列腺癌均可导致上述排尿症状。因此，出现排尿异常时不一定就是癌症，但也不能掉以轻心，应及时就医明确原因。

随着年龄增长，前列腺体积会逐渐增大，这是一种常见的生理现象，被称为“良性前列腺增生（BPH）”，几乎所有老年男性都或多或少出现。有数据表明，60 岁以上男性中约 50% 存在不同程度的 BPH，80 岁以上则超过 80%。值得强调的是，BPH 与前列腺癌发病没有直接因果关系，但二者可能在同一患者身上“共存”，而且早期症状高度相似，诊断时常常需要依靠直肠指检、B超、PSA 检测等一系列专业评估加以区分。

此外，生活方式、饮食结构、慢性炎症和环境暴露等也可能影响前列腺健康。保持合理体重、均衡饮食、戒烟限酒、规律锻炼以及避免久坐等，对于预防前列腺各种疾病都有明显益处。

前列腺癌的风险因素

前列腺癌的发生受到多种因素综合影响，目前医学界已经明确或高度怀疑的主要风险因素包括以下几类：

1. 年龄（Age）
雄性激素分泌水平随年龄变动，且前列腺细胞长期暴露于内分泌环境及外部致癌因素累积变异。前列腺癌在 50 岁以下极为罕见，50～65 岁发病率开始上升，65 岁以上人群发病率显著增加。流行病学统计显示约 60% 的前列腺癌发生于 65 岁及以上男性。尸检研究发现，80 岁以上男性中约 70%～80% 存在组织学可诊断的前列腺癌（多数无症状），说明“隐匿型”前列腺癌在老年人群极为常见。

2. 遗传与家族史（Genetics & Family History）
遗传易感性已被证实参与前列腺癌的发生：一级亲属（父亲、兄弟）若有前列腺癌病史，男性的患病风险约升高 2～3 倍；若家族中多人发病，则提示“家族性前列腺癌”，风险更高。近年来，BRCA2 和 HOXB13 等基因突变被证实与前列腺癌高度相关，其中 BRCA2 突变可使风险增加 5～8 倍，且发病年龄更早，肿瘤更具侵袭性。对于有家族史、特殊基因阳性的高风险男性，建议更早启动筛查，有条件者可行遗传咨询与基因检测。

3. 种族与遗传背景（Ethnicity）
美国资料显示，非洲裔男性的前列腺癌发病率和死亡率显著高于白人，亚洲裔男性长期处于低发病区，然而受生活方式西化影响，亚洲发病率有逐年上升趋势。基因差异、生活环境及健康筛查可及性共同决定了不同人群的风险状况。

4. 饮食和生活方式（Diet & Lifestyle）
高脂肪、高动物蛋白、高乳制品饮食结构，被认为可能轻度增加前列腺癌的发病风险，研究认为其与雄激素代谢、慢性炎症反应有关。肥胖可能增加高级别前列腺癌的风险，但对低级别前列腺癌影响不大。规律锻炼、低脂均衡饮食、适量摄入蔬菜水果有预防作用。

5. 其他潜在因素
慢性前列腺炎症、长期雄性激素补充、环境致癌物（如农药暴露）、吸烟重度、长期久坐等，也被怀疑与前列腺癌有关。但相关证据尚不足以作为权威共识。

通过以上风险因素的了解，广大男性尤其是中老年人应提高自我健康意识：有家族史、有遗传高风险、年龄超过 50 岁以及有相关生活方式暴露者，建议定期接受 PSA 等专业筛查，并保持良好的生活习惯，从而有针对性地预防和早期发现前列腺癌。

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PSA 筛查

前列腺特异性抗原（PSA）是前列腺细胞产生的一种蛋白质，正常情况下大部分留在前列腺内，少量进入血液，血清 PSA 是评估前列腺健康状况的重要标志物。前列腺癌、良性前列腺增生、前列腺炎都可以导致 PSA 升高，PSA 本身并非前列腺癌的特异性指标，但它是目前可用的前列腺癌最重要的血清早筛工具。

PSA 筛查引发的争议，是医学界关于“过度诊断”最经典的案例之一：

• 一方面，PSA 筛查确实能发现更多早期前列腺癌，理论上有利于更早治疗；
• 另一方面，由于大量前列腺癌生长极为缓慢（“惰性肿瘤”），对这些患者进行手术或放疗可能造成不必要的副作用（尿失禁、性功能障碍），而这些肿瘤即使不治疗也不会在患者有生之年造成危害。

因此，PSA 筛查发现的前列腺癌，需要首先判断它是“需要治疗”的还是“只需监测”的，而不是一发现就立刻手术。

PSA 数值如何解读

血清 PSA（前列腺特异性抗原）的正常参考范围会随着年龄增加而逐渐升高。这是因为随着年龄增长，前列腺体积自然变大，进而导致 PSA 轻度升高，被认为是生理变化，无需过度紧张。通常不同医院和实验室可能会有略微不同的参考标准，但可以参考下表了解各年龄段常见的 PSA 异常界限：

几个关键解读：

1. 对于 PSA “灰色区间”——即 PSA 介于 4 到 10 ng/mL 的患者，通常意味着存在一定的前列腺异常风险，但绝大部分患者并非癌症。大量研究显示，这一区间内接受活检的人，最终检出癌症的概率约为 20%～30%，也就是说，还有超过七成患者并无恶性肿瘤，却遭受了活检带来的不适、出血、感染等风险。
2. PSA 升高也可见于前列腺良性增生、前列腺炎、前列腺按摩、骑车、性生活频繁等非肿瘤因素，一次升高并不等于癌症，需要动态监测 PSA 变化趋势、结合游离/总 PSA 比值、直肠指检（DRE）和影像学评估等多维度联合判断。
3. 若 PSA 升至 10 ng/mL 以上，无论年龄，多数指南均认为为高度可疑，需要进行进一步的前列腺 MRI 检查和活检确认，这时发现癌症的概率显著增加。

总之，PSA 检查是一个筛查和风险评估工具，不是确诊癌症的“判决书”。正确解读 PSA 数值，注重随访观察和多项指标综合分析，有助于避免漏诊早期可治疗的前列腺癌，也能有效减少因过度诊断和治疗带来的副作用。这是 PSA 筛查争议的核心：如何在“防止漏诊”与“避免过度诊断”之间找到最佳平衡点。

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治疗选择

前列腺癌一旦通过活检确诊，治疗策略的制定需要综合考虑肿瘤的分期、Gleason 评分（病理分级，反映肿瘤侵袭性）、PSA 水平、患者年龄和整体健康状况，以及患者本人的生活质量优先考量。

对于低风险局限性前列腺癌（Gleason 评分 ≤ 6，PSA < 10，仅 T1-T2 期），“主动监测（Active Surveillance）”是目前越来越被认可的管理策略：不立即手术，而是定期（每 6 到 12 个月）监测 PSA 变化、每年进行直肠指检，每 1 至 3 年重复活检，只有在发现肿瘤进展时才启动积极治疗。主动监测避免了不必要的手术副作用，同时不放弃治疗机会。

对于中高风险或局部进展性前列腺癌，积极治疗是必要的，主要选项包括：

1. 根治性前列腺切除术（开放、腹腔镜或机器人辅助）：完整切除前列腺和精囊，是局限期前列腺癌治愈性最强的手术方案，主要副作用是术后暂时性（部分患者长期）尿失禁和性功能障碍。
2. 外照射放疗（EBRT）：适合不适合手术或倾向于保留器官的患者，通过多束精准射线杀伤肿瘤，5 年肿瘤控制率与手术相当，但可能有直肠和膀胱的放疗副作用。
3. 近距离放疗（粒子植入）：将放射性粒子植入前列腺内，局部照射肿瘤，适合低风险患者，门诊手术即可完成。

转移性前列腺癌的内分泌治疗

对于已经发生远处转移（主要是骨转移和淋巴结转移）的前列腺癌，手术和放疗的治疗意义有限，“雄激素剥夺治疗（ADT）”成为主要治疗手段。前列腺癌细胞的生长高度依赖雄激素（睾酮）的刺激，通过手术去势（双侧睾丸切除）或药物去势（促性腺激素释放激素类似物注射），将睾酮水平降至极低，可以有效抑制大多数转移性前列腺癌的进展。

ADT 的初始有效率约为 80% 至 90%，但多数患者在 1 到 3 年后会出现“去势抵抗”，即肿瘤找到了在低睾酮环境下仍能生长的方法（称为去势抵抗性前列腺癌，CRPC）。这并不意味着“没有药可用了”——近年来阿比特龙、恩扎鲁胺等新型内分泌药物，以及针对特定基因突变（如 BRCA1/2 突变）的靶向药物（奥拉帕利等），大幅延长了晚期前列腺癌患者的生存时间，让转移性前列腺癌从“快速致命”变为“可以长期管理的慢性病”。

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良性前列腺增生与前列腺癌的区别

良性前列腺增生（BPH, Benign Prostatic Hyperplasia）和前列腺癌是中老年男性最常见的两种前列腺疾病。BPH 主要发生于50岁以上男性，是一种随年龄增长患病率持续上升的良性病变。流行病学研究显示，约一半的50岁男性和90%的80岁男性在组织学上有BPH表现。BPH的本质是前列腺腺体增大，其主要病理基础为腺体和间质组织的良性增生，通常起源于前列腺的移行带。当增大的前列腺压迫尿道时，会出现一系列下尿路症状（LUTS, Lower Urinary Tract Symptoms），如尿频、尿急、夜尿增多、排尿困难、尿流变细等，这些症状往往影响患者的生活质量。

前列腺癌则不同，它是一种恶性肿瘤，往往发展缓慢但有远处转移的风险。前列腺癌的发病高峰同样在老年男性，早期多无症状，难以及时察觉，因此筛查和早期识别非常重要。前列腺癌最常起源于前列腺的外周带，而BPH多见于移行带。两者虽然都可表现为前列腺体积增大或PSA升高，但在临床表现、诊断方法和治疗策略上有明显区别。

下面进一步对比这两种常见疾病：

临床要点总结：

• BPH不会转变为前列腺癌，二者独立发生，但有时可能合并存在，因此PSA异常升高、直肠指检异常或病情进展快需警惕癌症可能。
• 单纯下尿路症状不能排除前列腺癌，尤其在PSA升高、指检异常时应进一步行影像学和活检排查。
• BPH为功能性良性疾病，治疗以改善症状、提高生活质量为目标；前列腺癌的重点在于风险分层，根据肿瘤进展程度和患者综合情况制定个体化策略。

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练习题

第1题【知识点：PSA检测的正确理解】

PSA（前列腺特异性抗原）检测结果升高，以下解读哪项最准确？

A. PSA升高就等于得了前列腺癌，必须立刻接受手术

B. PSA升高可以由良性前列腺增生、前列腺炎、前列腺操作等多种原因引起，并非前列腺癌特异；需要结合游离PSA比值、PSA变化趋势和直肠指检结果综合评估，必要时通过活检才能确诊

C. PSA在任何年龄的正常上限都是4.0 ng/mL，超过这个值一定有问题

D. PSA检测完全没有意义，不建议进行这项筛查

第2题【知识点：主动监测策略的适用条件】

对于确诊的低风险前列腺癌患者，选择“主动监测”而非立即手术，其核心依据是什么？

A. 主动监测是因为患者年龄太大、手术风险高，不得不采取的保守策略

B. 低风险前列腺癌（Gleason ≤ 6）生物学行为惰性，10年内进展为危及生命的风险极低；主动监测通过定期监测在发现进展时再启动治疗，可以避免过度治疗（手术/放疗）带来的尿失禁、性功能障碍等副作用，同时保持治疗机会窗口

C. 主动监测等于“放弃治疗”，不推荐给任何患者

D. 所有前列腺癌患者都应该立刻手术，主动监测只是一种等待肿瘤自愈的策略

第3题【知识点：前列腺癌的高危因素识别】

以下哪类男性属于前列腺癌的高危人群，应该比一般人群更早开始PSA筛查讨论？

A. 25岁以上所有男性，不论有无家族史

B. 携带BRCA2基因突变、或一级亲属中有多人在60岁以前患前列腺癌的男性，应从45岁起与医生讨论PSA筛查的必要性，而一般风险男性从50岁起讨论

C. 体重超标（BMI > 25）的男性，因为肥胖是前列腺癌的主要风险因素

D. 长期使用他汀类降脂药的男性，因为这类药物会增加前列腺癌风险

第4题【知识点：转移性前列腺癌的治疗】

关于转移性前列腺癌的雄激素剥夺治疗（ADT），以下哪种理解是准确的？

A. ADT通过手术切除睾丸或药物降低雄激素水平，对绝大多数转移性前列腺癌有初始抑制效果，但多数患者1～3年后会出现去势抵抗；去势抵抗后仍有阿比特龙等新型药物可以进一步控制病情

B. ADT一旦开始就必须终身使用，不能停药

C. ADT完全没有副作用，是完全安全的治疗方式

D. ADT只适用于手术后的辅助治疗，不能单独用于转移性前列腺癌

第5题【知识点：良性前列腺增生与前列腺癌的区别】

65岁男性出现夜尿增多、排尿等待、尿流变细的症状，以下哪种处理方式最合理？

A. 这些症状明显是前列腺癌，应该立刻手术切除前列腺

B. 这些症状是正常老化现象，不需要任何处理

C. 这些下尿路症状在老年男性中最常见的原因是良性前列腺增生（BPH），应就诊泌尿外科，完善PSA检测、直肠指检和前列腺超声评估，在排除前列腺癌的同时，根据症状严重程度决定是否需要药物或手术治疗BPH

D. 只需要多喝水，控制饮水量，不需要就医