心律不齐
很多人可能体验过这样的情况：在安静休息或情绪激动时，突然感到心跳“漏了一拍”，或者心脏猛地一跳，有时还会觉得心脏仿佛撞击胸腔，令人不由得紧张起来。这种感受往往带来困惑和担忧，不少人会下意识联想到健康问题，甚至会问自己：是不是心脏出了严重的问题？需不需要马上去医院检查？其实，心跳节律偶尔出现异常，大多数情况下是短暂、无害的，但少数情况下也可能是严重疾病的信号。所以，了解心律异常并不是件小事。
心律不齐，也称为心律失常，是指心脏跳动节律出现异常的一大类现象。它既可以表现为偶尔出现、几乎不会造成健康威胁的早搏等良性问题，也可能包括危及生命的心室颤动等严重情况。日常生活中的各种诱因，如疲劳、情绪波动、摄入刺激性饮料等，都有可能引发短暂的心律不齐。学会辨别不同类型的心律异常，理解其可能的危害与表现，有助于我们理性应对，既避免不必要的焦虑，也能在需要的时候及时寻求医疗帮助。
心脏的正常电传导系统
要理解心律失常的本质，首先必须了解健康心脏是如何“发号施令”让每一次跳动精准发生的。实际上，心脏的每一次收缩和舒张，背后都依赖一套非常有序的电信号传导系统，这套系统既像一条高速公路，也像一列急速运行的指挥链，确保血液按照身体需求被有力而有节奏地泵出。
整个过程的起点是窦房结。窦房结位于右心房的上部，被誉为心脏的“天然起搏器”，它会自动、自主地产生电脉冲，一般每分钟60到100次。这些电脉冲首先让左右心房同步收缩，将血液推进心室。随后，电信号被传导至房室结——它像一个“交通关口”，控制信号暂时减速，短暂停留，这样可保证心房与心室之间配合默契，让心室有足够时间充满血液。之后，信号沿着希氏束、左右束支和浦肯野纤维高速扩展至整个心室肌，最终促使心室整体协调收缩，将血液泵向肺部和全身，为各个器官提供氧气。
正是由于这套电传导路径的高度精确性，健康的心脏打出的每一次脉搏都如同乐章一般有规律。当这条路径上的任何一环出现异常，无论是起始点出错（比如窦房结没能主动发信号，或别处“抢跑”发信号），还是中间的传导受阻或延迟，或者信号迷失方向在局部“打圈圈”形成异常的折返环路，都会让心脏跳动节律变得不再井然有序，产生不同类型的心律失常。
常见的心律失常类型及每种类型所代表的风险如下所示：
绝大多数偶发、单纯的电传导异常（如少量早搏）并不会影响健康，但某些类型，尤其是心室起源的持续性异常，可能在几分钟甚至几秒内危及生命。因此，理解心脏的正常电传导原理，有助于判断哪些心律“岔道”需要警觉，哪些变化可以科学地淡然面对。
早搏
早搏（期前收缩）是临床最常见的心律失常类型之一，实际上几乎每个人在一生中都可能体验一两次。很多人在安静时或情绪紧张、疲劳、摄入咖啡因等情况下，突然感到心跳似乎“漏了一拍”或“突然重击一下”，有时还会伴有一丝胸部不适或紧张。事实上，绝大多数早搏是偶发、良性的——在健康人中，这种“异样心跳”通常无需太担忧。
从机制上讲，早搏是某个部位的心肌过早发放了一次电信号，导致提前收缩。由于这次提前的搏动“抢跑”，下一次心跳间隔就会变长（称为代偿间歇），心室获得了更长时间充盈，下一次收缩时搏出血量增多，让人感觉心脏“更加有力地跳了一下”，“漏了一拍”其实只是错觉。
临床上，早搏主要分为两大类：
- 室上性早搏（起源于心房或房室结，包括“房性早搏”）
- 室性早搏（起源于心室）
对于没有结构性心脏病的健康人来说，偶发的室上性早搏和普通室性早搏（24小时少于500次）通常均为良性现象，不需要特殊治疗，建议尽量避免诱因，比如减少咖啡因和酒精摄入、保证充足睡眠、减轻精神压力等。一些人甚至偶尔发作也不会有任何症状，仅在体检心电图或动态心电监测中被记录下来。
但要注意的是，如果存在冠心病、心力衰竭、心肌病等结构性心脏病时，早搏的意义就不同了。特别是高频率（如24小时>1万~1.5万次）的室性早搏，或某些特殊形态和联发、成对发生的早搏，均可能提示较高的心律失常风险，甚至有诱发室性心动过速和心室颤动的可能。这种情况下，一定要及时就医评估，必要时进一步行心电生理检查和治疗。
很多人会因此感到紧张和焦虑，有些年轻患者还会反复就诊，其实只要没有基础心脏病，偶尔一次“心跳空一下”并不会对健康产生实质影响。建议大家减少不必要的担忧，做到适度关注、科学应对。
心房颤动
在所有常见的心律失常中，心房颤动（房颤，Atrial Fibrillation，AF）对健康的影响最大，社会知晓率也逐年提升。全球房颤患者约4000万，中国预计有近1000万，并且高龄人群中（如75岁以上）房颤发病率可达10%左右，是中老年人常见的慢性疾病之一。
房颤时，心房失去规律的同步收缩，转而以每分钟350~600次的无效颤动代替，电信号极度杂乱。其主要危害有三点：
- 心室率极不规律：下传到心室的信号随机，导致心跳快慢不一（多在100~160次/分），使患者明显感到心慌、心悸、气短、劳力不耐受、甚至头晕乏力等。
- 易形成心房血栓：心房无力有效收缩，血流滞缓，尤以左心耳区域最易形成血栓，血栓脱落后可能阻塞脑血管，引发严重脑卒中（详见第6章）。
- 心脏功能损害：长期房颤可导致心脏泵血无力，出现心力衰竭和房颤相关心肌病。
需要特别强调：房颤本身产生的症状不是最大危险，卒中风险才最需要关注。房颤患者卒中风险增加5倍，且多为大面积脑梗死，致残和致死率高。所以几乎所有存在卒中危险因素的房颤患者（CHA₂DS₂-VASc评分≥1分），都应在医生指导下长期、规律使用口服抗凝药，而不是单纯吃点阿司匹林（抗凝比抗血小板有效许多）。
如何自查房颤？最简便的方式是摸脉搏：用食指和中指贴于桡动脉（手腕靠拇指一侧），正常脉搏跳动间隔均匀有节律，而房颤时“节拍完全杂乱无章”，跳动间隔参差不齐，力度也有强有弱。如果出现这种“杂乱”的脉搏，无论有没有症状，建议立刻去医院做心电图确诊。有慢性基础疾病、年龄较大、或有中风家族史者尤其需要注意房颤的筛查和防范。
心房颤动的治疗日益进步，药物、电复律、射频消融等方式均可显著降低风险。最关键是早期识别和科学管理，尽量避免卒中的悲剧发生。
危险的快速型心律失常
需要特别警惕的是，有些心跳加快其实是人体正常的适应反应，比如运动、紧张或发热时心率一度升高，每分钟可达150至180次，这属于正常生理现象，并不危险。但如果在没有运动、情绪激动、发烧等诱因的情况下出现突发且持续的心跳加速，尤其是起源于心室的快速心律失常，则需要高度重视。
室性心动过速（室速）是指心室自主发出的电活动使心跳频率超过每分钟100次。室速可分为非持续性（少于30秒且可自行终止）和持续性（超过30秒或需要外部干预才能终止）。在结构正常的心脏中，短暂的室速发作一般危险性不高，可能仅有心悸、胸闷等症状。但持续性室速发作会严重干扰心脏的泵血功能，导致低血压、头晕、甚至晕厥，严重时威胁生命，有可能进一步恶化为更加致命的心室颤动（室颤）。
心室颤动（室颤）则是所有快速型心律失常中最危险的一种。此时心室肌纤维发生每分钟300次以上的无效电活动，心脏无法有效收缩和泵血，相当于“心搏骤停”。患者会在数秒至数分钟内失去意识、脉搏消失，如果不能在最短时间内电除颤恢复正常心律，将很快出现脑损伤甚至死亡。室颤是急性心肌梗死早期死亡的主要原因，也是公共场所广泛配置AED（自动体外除颤器）的直接医学基础。
一般来说，起源于心房或房室结的快速心律失常危险性远低于心室来源。但凡怀疑自身突发严重心悸、头晕、胸闷甚至晕厥，并有基础心脏疾病病史，应及时就医，切不可掉以轻心。快速心律失常的早期识别和及时救治，是预防猝死的关键。
诊断与治疗
心律失常的诊断核心是抓住发作瞬间的心电图记录。其中，普通12导联心电图如果恰好在症状发作时进行，可以清晰捕捉心律失常的类型、来源和严重程度，这是最直接、最经济的方法。但实际临床中，许多心律失常（如偶发早搏、阵发性室上速或房颤等）发作常常非常短暂，往往一做检查已经恢复正常，这给诊断带来困难。
为了提高检出率，常用的方法是24小时动态心电图（Holter监测）。患者佩戴小巧便携的记录仪，持续监测24至72小时，能大幅提升对间歇性心律失常的检出概率。对于发作极为稀少但症状严重（如反复晕厥）的患者，甚至可考虑植入皮下心电记录仪（ILR），这种设备能持续记录心电信号长达数年，极大提高诊断罕见心律失常的能力。近年来也出现了一些可穿戴设备（如智能手环、手表等）部分具备心律监测功能，对筛查房颤等隐匿性心律失常有一定辅助作用，但正式诊断仍需以医疗级心电图为准。
治疗方面，不同类型的心律失常其处理策略有很大差别，需针对病因和危险性具体分析：
- 偶发早搏：通常无器质性心脏病，仅需查找和去除诱因（如熬夜、饮咖啡、情绪紧张、药物等），不必使用抗心律失常药物。如症状明显，可由医生指导下短期用药。
- 房颤：治疗目标主要有两个：“抗凝防卒中”与“心率/节律控制”。大多数患者需长期规律口服抗凝药，结合控制心率的药物（如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂）；部分年轻、症状明显或药物控制不佳者，可在评估后采用“射频消融”、“电复律”等干预手段以恢复和维持窦性心律。
- 阵发性室上速：急性发作时可尝试自我迷走神经刺激（如Valsalva动作、冷水刺激面部等）；若无效，医生可应用药物或经静脉电复律终止发作；根治最佳方式为导管射频消融，治愈率高且复发率低。
- 室速/室颤高危患者：如有器质性心脏病史或经历过室速/室颤发作者，强烈建议植入“植入式心律转复除颤器（ICD）”，可自动监测识别恶性心律失常，并立即发放电击终止，从而显著降低猝死风险。
- 症状性心动过缓或高度房室传导阻滞：需植入“人工心脏起搏器”，按需发放电信号维持最低心率，改善症状和生活质量。
下方总结了常用治疗手段及其适用场景和原理：
心律失常诊治需因人而异，建议所有有心律失常症状或高危因素者及时就医，在专科医生指导下完成系统评估和规范治疗。部分患者如有晕厥、休克等高危表现，需紧急就医处理，不可延误。
练习题
第1题【知识点：早搏的典型感觉与临床意义】
心跳感觉“漏了一拍”，这种现象的真实机制是什么？
A. 心脏确实跳漏了一次，在那一秒内心脏完全停止工作
B. 早搏后有一段代偿间歇，心室充盈量增加，下一次跳动收缩力增强，产生强烈搏动感，形成“漏拍”的错觉
C. 心脏跳动变慢，频率低于50次/分，间隔变长使人感觉“漏拍”
D. 这是主动脉瓣关闭时产生的反流杂音，并非心跳节律异常
答案：B
早搏（期前收缩）发生时，心脏比正常时间早跳了一次，此次跳动后会有一段比正常间歇更长的“代偿间歇”（窦房结重置后等待下一次正常激动的时间）。在这段代偿间歇中，心室充盈了比平时更多的血液。当下一次正常跳动来临时，收缩力增强、每搏输出量增大，患者会感觉到一次有明显“冲击感”的强烈心跳。这种感觉，加上之前的相对安静期，就造成了“心跳漏了一拍”的错觉。实际上，心脏没有真的停跳，而是节律出现了短暂紊乱。
第2题【知识点：心房颤动的特征性脉搏表现】
房颤最具特征性的脉搏表现是什么？
A. 脉搏极为缓慢（低于40次/分钟），有规律的长间隔
B. 脉搏绝对不规则，节律杂乱无章，各次跳动间隔和强度完全不一致
C. 脉搏快而规则，每分钟超过150次，节律整齐
D. 每隔3至4次规律跳动会出现一次提早的跳动（有规律的不规律）
答案：B
房颤时，心房以每分钟350至600次的频率发出无效电信号，房室结以“过滤”的方式无规律地将其中部分信号传至心室，导致心室跳动完全没有规律——每次跳动的间隔长短不一，强度也参差不齐。这种“绝对不规则性”是房颤有别于其他快速心律失常（如阵发性室上速：快但规律）的标志性特征。在桡动脉或颈动脉触摸脉搏时，会感觉到混乱无章的跳动，毫无节律可循。如果发现脉搏有这种特征，应立即就医做心电图确认。
第3题【知识点：房颤与卒中预防的关系】
房颤患者为什么需要抗凝治疗而不是单纯使用阿司匹林？
A. 阿司匹林对老年人副作用太大，所以用抗凝药替代
B. 房颤引起的脑卒中主要来自心房内形成的“纤维蛋白血栓”，而阿司匹林主要抑制血小板对动脉粥样硬化斑块的反应，对这类血栓预防效果甚微；抗凝药（华法林/新型口服抗凝药）针对纤维蛋白凝固过程，效果显著优于阿司匹林
C. 房颤患者的血小板数量异常低，阿司匹林会进一步降低血小板活性，导致出血
D. 阿司匹林会加重房颤的心率紊乱，因此禁忌使用
答案：B
这是房颤抗栓治疗中一个重要的概念区分。阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶来预防动脉粥样硬化斑块表面的血小板血栓（以血小板为主的“白血栓”），对预防冠心病和动脉血栓效果较好。而房颤相关卒中的血栓形成于心房（左心耳）内，这类血栓以纤维蛋白网络为支架（“红血栓”），血小板在其中只起次要作用。因此阿司匹林对房颤卒中的预防作用很有限（多项研究证实其效果不如安慰剂明显），而以华法林为代表的抗凝药物通过阻断凝血因子激活（抑制纤维蛋白形成），可将房颤卒中风险降低约65%，是目前的标准治疗。
第4题【知识点：24小时动态心电图的适用场景】
24小时动态心电图（Holter）相比普通心电图有什么主要优势？
A. 24小时动态心电图可以检测比普通心电图更多的导联数量，显示更多心脏信息
B. 普通心电图只能记录几分钟内的心律，阵发性心律失常在检查时可能没有发作；Holter可连续记录24至72小时的全天心律变化，大幅提高间歇性心律失常的检出率
C. 24小时动态心电图可以直接测量冠状动脉的狭窄程度
D. 24小时动态心电图价格更低，是普通心电图的廉价替代品
答案：B
普通12导联心电图记录的时间通常只有数十秒，如果患者的心律失常是间歇性发作的（如阵发性房颤、阵发性室上速或偶发性室性早搏），在检查时刚好没有发作，心电图就完全正常，无法捕捉到问题。Holter（动态心电图）通过患者佩戴便携式记录仪24至72小时，记录整个监测期间的全部心电数据，由此发现“只在某些时候才出现”的心律异常。这是诊断阵发性心律失常、评估早搏负荷（24小时总量）、分析房颤负担的主要工具，在普通心电图无法解释症状时是必不可少的下一步检查。
第5题【知识点：植入式除颤仪（ICD）的适应症】
以下哪类患者最适合植入ICD（植入式心律转复除颤仪）？
A. 偶发房性早搏、无结构性心脏病的健康年轻人
B. 有过室颤发作史或有极高室颤风险（如严重心肌病、遗传性心律失常综合征）的患者，以预防心源性猝死
C. 所有65岁以上有高血压的老年人，作为预防性措施
D. 严重心动过缓、需要维持最低心率的患者
答案：B
ICD（植入式心律转复除颤仪）是预防心源性猝死最有效的器械治疗手段。它持续监测心律，一旦检测到室颤或持续性室速，会自动在数秒内放电除颤，将生命危险的心律失常终止。ICD主要适用于：已发生过室颤或持续性室速（二级预防）、严重心肌病（射血分数≤35%）有猝死高风险（一级预防），以及某些遗传性高猝死风险综合征（如Brugada综合征、长QT综合征）的患者。心动过缓患者（选项D）适合的是普通起搏器，而非ICD——起搏器只能“催发”电信号防止心跳过慢，无法终止室颤。