成瘾障碍中的情绪调节

多数成年人都曾用过咖啡、酒精或香烟等精神活性物质，但只有少数人发展为成瘾障碍。 成瘾障碍是一种复杂疾病，带来显著的健康和社会损害。大约35%的人一生中有物质使用问题，成瘾者虽为少数，但影响严重、危害极大。

失去自控、难以调节渴求是成瘾的核心。大量证据显示，渴求无法调节与药物持续使用和复发密切相关。 本节关注情绪调节在成瘾中的作用：一方面，大家常用药物调节情绪和缓解渴求；另一方面，情绪调节障碍既是成瘾风险，也可能是后果。

本节核心观点：

1. 童年或青春期的调节障碍预示未来成瘾风险；
2. 调节情绪能力不足是成瘾者反复使用药物的直接原因；
3. 无法调节渴求是成瘾障碍的症结。

情绪调节障碍的致病作用

虽然很多人会偶尔使用药物和酒精，但只有一小部分人会发展成成瘾障碍。这突显了识别风险因素的重要性。成瘾障碍是复杂疾病，由遗传、认知、行为、个体差异和环境变量等复杂组合引起和维持。情绪调节能力已经成为成瘾病因学和维持机制中的重要贡献因素。

早期情绪调节障碍与成瘾风险

成瘾障碍经常与情绪调节缺陷相关。关键问题是，这些缺陷是否先于障碍的发展？研究证据表明答案是肯定的。

上世纪六十年代的经典棉花糖实验中，学龄前儿童被提供一份美味零食，可以选择现在就吃，或者等一会儿获得两份零食。研究者发现，儿童在延迟满足能力上存在很大差异，有的孩子根本无法等待，有的则能等很长时间，并使用各种策略来帮助自己延迟。

后续追踪研究更具启发性。学龄前延迟满足时间最长的孩子，后来在青春期取得了更高的标准化考试成绩，拥有更好的社会认知和情绪应对能力，并且在成年后最不可能使用可卡因。这表明情绪调节的个体差异在学龄前就已显现，早于成瘾障碍的发展，可作为预测疾病发作的风险因素。

一项追踪1000名儿童从出生到32岁的研究显示，童年时期的自我控制能力（情绪不稳定性、挫折耐受力和坚持性）能够显著预测成年后的物质使用和依赖，预测效力长达30年。自我控制因素的贡献独立于智力、社会阶层和家庭生活变量。

童年时期的冲动性——不经思考或不考虑后果就采取行动的倾向——已被反复证明与青春期后期和成年期成瘾障碍的发展相关。纵向研究表明，患有注意力缺陷多动障碍和品行障碍等童年障碍的儿童，在青春期后期或成年早期使用药物并发展成成瘾障碍的可能性显著更高。

神经行为去抑制这一构念通过情绪调节、执行认知功能和行为控制来衡量，能够区分10至12岁男孩中成瘾障碍的高低风险群体（风险由父母的成瘾障碍诊断决定），并能预测16岁时的物质使用及成年早期的成瘾障碍。

青春期发育的脆弱性

情绪调节能力和认知控制能力依赖于前额叶皮层的功能，而这些区域在儿童和青少年时期尚未完全发育。青春期是情绪调节能力相对下降和神经发育活跃的时期。外侧前额叶皮层在青少年执行情绪相关任务时，相比成年人显得不活跃，这个区域的激活会随年龄增长而增加。

青春期的情绪调节障碍通过两条路径促进成瘾风险：

• 第一，不成熟的情绪调节能力导致更高水平的压力和负面情绪，促进药物使用的启动。
• 第二，自我调节失败是冲动性和冒险行为增加的基础，也可能导致药物使用。

青少年可能无法有效调动神经回路来调节情绪和避免物质使用。由于青春期是冒险行为增加和同伴影响增强的时期，药物接触机会增加，加上情绪反应性增加和调节能力降低，使青春期成为物质使用的特别脆弱期。

药物使用最常始于青春期。在中国，首次饮酒通常发生在大学期间或高中时期，首次吸烟也大多发生在18岁之前。早期使用的统计数据特别重要，因为更早的起始年龄与更高的成瘾障碍发生率和更糟的预后相关。

14岁之前开始饮酒的人，成年后接受成瘾障碍诊断的可能性是其他人的4倍多。更早的吸烟起始年龄预测成年后吸烟量更大。这些数据支持情绪调节障碍是成瘾障碍早期风险因素的观点。

---

成瘾者的情绪调节缺陷

多个成瘾障碍模型指出，调节能力缺陷是持续药物使用和复发的关键动机，包括复发预防模型、情感处理模型和自我治疗假说。目前患有成瘾障碍的人经常表现出情绪调节缺陷，这促进了疾病的临床过程。

与健康对照组相比，成瘾障碍患者自我报告的情绪调节技能较低。情绪调节困难越大，药物使用越多。压抑等低效情绪调节风格（而非重新评估）与增加的药物使用相关。负面情绪的个体差异已被反复证明与临床和实验室研究中的药物使用和复发相关。

成瘾障碍与抑郁症等情感障碍高度共病，而抑郁症的关键特征就是负面情绪调节受损。同时患有成瘾障碍和情感障碍的人，治疗后复发率显著更高。

情绪智力——意识、识别、解释和调节情绪的能力——与酒精和药物相关问题呈负相关，并调节酒精依赖个体中负面情绪与酒精渴求之间的关联。综合分析表明，情绪智力不仅与吸烟、酒精和药物使用呈负相关，其特定成分（识别情绪和调节情绪）与成瘾障碍特别相关。

痛苦耐受力——在经历心理痛苦时坚持目标导向活动的能力——与物质使用频率和成瘾障碍呈负相关，并与治疗辍学和复发相关。冲动性在成瘾障碍患者中更高。成瘾障碍患者在非情感形式的自我调节和执行功能（包括工作记忆和反应抑制）方面表现出缺陷，这可能与前额叶皮层功能有关。

渴求调节的核心地位

成瘾障碍患者的情绪调节困难主要集中在负面情绪的调节上。然而，在成瘾障碍中，还有另一种特殊的情绪调节形式至关重要——渴求的调节。

渴求——对药物的强烈欲望——长期以来被认为是药物使用的关键贡献者。大量证据将药物渴求与药物使用行为联系起来，对线索诱发的渴求失去控制是强迫性药物使用的根源。报告的渴求水平能够预测药物使用以及戒断后的复发。

使用各种策略来调节渴求的能力与较低的渴求和药物使用相关。在认知行为治疗期间获得策略与更好的长期结果相关。在治疗期间和之后使用认知策略来调节渴求，与随时间推移的渴求减少和复发减少相关。渴求是物质使用的关键动机，有效调节渴求与成瘾障碍患者的较低药物使用和更好结果相关。渴求的调节是一种特殊形式的调节，在成瘾障碍中维持药物使用行为方面特别重要。

调节渴求以减少药物使用的神经机制是当前研究的主题。暴露于药物线索（与药物相关的图像、电影或用具）会增加渴求和药物使用。多项综合分析表明，线索诱发的渴求与腹侧纹状体、扣带回下部和杏仁核的神经活动一致相关。这些区域与学习、显著性和价值编码有关，以前与药物的急性效应相关。

研究表明，吸烟者在渴求时使用认知策略（如考虑吸烟的长期负面后果），报告的渴求较低，腹侧纹状体等支持渴求的神经系统活动降低。用认知策略调节渴求与背外侧前额叶皮层和腹侧前额叶皮层的活动增加相关，这些区域先前与负面情绪的调节相关。这些发现后来在可卡因使用者的正电子发射断层扫描研究和吸烟者的电生理测量中得到复制。

这些发现表明，跨策略来看，渴求的调节通过减少渴求相关脑区的神经活动来运作。使用认知策略来调节渴求似乎依赖于前额叶皮层的增加活动，但基于正念的策略可能不依赖，尽管需要更多数据来确认。

综上所述，情绪调节在成瘾障碍中既作为早期风险因素，又作为持续的药物使用动机。发展期间的情绪调节和冲动性的个体差异能够预测药物使用的启动和成瘾障碍。与健康对照组相比，持续成瘾障碍患者表现出情绪调节缺陷，负面情绪与药物使用的发作相关。大多数证据集中在负面情绪的调节上，而渴求的调节正在成为另一种重要的调节形式，可能是针对性治疗改善成瘾障碍的关键途径。

---

前额叶皮层的神经机制

前额叶皮层的发育可能是情绪调节障碍作为青春期成瘾障碍发展的远端因果因素的基础。许多当前的成瘾障碍模型提出，对渴求和药物使用的控制丧失是前额叶皮层功能减少或受损的结果。

这个假说与已经确立的认知控制（特别是情绪调节）与健康成年人前额叶皮层功能之间的联系一致。尽管直接测试成瘾障碍中情绪调节能力的神经影像学研究很少，但研究发现成瘾障碍患者在前额叶皮层区域表现出结构异常，以及在非情感形式的认知控制研究中的功能差异。

虽然一些前额叶皮层异常可能先于成瘾障碍的发展，但长期药物使用与前额叶皮层的结构和功能变化相关。这些药物诱导的变化表明，成瘾障碍也可能导致前额叶皮层的减退，这可能是进一步情绪调节障碍的基础。

需要注意的是，前额叶皮层是大脑中一个很大的结构分区，不同的亚区域执行不同的计算并支持不同的功能。然而，目前还没有足够的数据来对前额叶皮层亚区在成瘾障碍中的功能作用进行更精细的区分。

前额叶皮层的结构变化

使用多种方法学，研究者报告了成瘾障碍患者与健康对照组之间的大脑结构差异，特别是在前额叶皮层的各个亚区。基于体素的形态学分析显示，吸烟者前额叶皮层灰质密度降低，前额叶皮层厚度与吸烟量呈负相关。可卡因依赖个体的眶额皮层和前扣带回皮层灰质密度相对降低。

其他兴奋剂使用者在各个前额叶区域的厚度和体积较低，特别是在右腹外侧前额叶皮层，厚度与药物渴求呈负相关。酒精依赖者整个前额叶皮层的灰质体积较低，特别是外侧和上前额叶皮层、眶额皮层、内侧和外侧前额叶皮层。较低的内侧前额叶皮层体积与治疗后更多的饮酒或更短的复发时间相关。某些研究中，前额叶皮层体积与认知控制测量呈负相关。

扩散张量成像测量的前额叶皮层白质完整性能够区分酒精使用障碍个体和对照组，并进一步区分治疗后复发和维持戒断的个体。可卡因依赖者、甲基苯丙胺和阿片类使用者在前额叶皮层区域的白质完整性测量较低。

需要谨慎的是，目前还不清楚这些差异的确切含义。虽然容易将这些差异解释为成瘾障碍个体的损害，但这种联系尚未得到一致证明。尽管低于对照组，但成瘾障碍患者的皮质厚度和认知功能通常在正常范围内。尽管如此，这些差异在前额叶皮层和各种类型的成瘾障碍中都有一致报道。尽管个别研究在差异定位方面有所不同（可能由于样本特征、药物药理学、药物使用模式以及方法学和统计学差异），前额叶皮层被反复涉及，特别是外侧部分。

前额叶皮层的功能变化

成瘾障碍者的前额叶皮层功能与健康人存在一致差异。脑影像显示，他们的多巴胺受体减少，前额叶皮层相关区域（如眶额皮层、前扣带回皮层、背外侧前额叶皮层）活动降低，这些改变与药物使用和渴求相关。

在认知控制任务中（如停止信号和斯特鲁普任务），成瘾个体表现较差，相关前额叶皮层区域活动降低，且活动水平与药物渴求、情绪调节困难和治疗效果相关。总的来说，前额叶皮层结构或功能的异常被认为是成瘾障碍中情绪调节障碍的神经基础。

药物使用对前额叶皮层的影响

成瘾障碍患者普遍存在情绪调节缺陷，以及前额叶皮层结构和功能的变化。现有研究很难区分这些大脑异常究竟是成瘾的原因、药物长期使用的结果，还是两者共同作用。

部分研究发现，前额叶皮层的异常可能在成瘾发生前就已存在，例如成瘾者的未受影响亲属也有类似脑结构特征，提示这些可能是风险因素。

但大量动物和人类研究也显示，长期或反复药物使用会影响前额叶皮层和相关脑区，导致神经递质（如多巴胺）变化，以及结构和功能的适应，从而加重情绪调节缺陷，形成恶性循环。

简单来说，无论是先天异常还是药物作用，前额叶皮层的长期改变都与成瘾中的情绪调节问题密切相关，而持续药物使用则可能进一步损害调节能力，促使成瘾持续。

---

成瘾障碍的治疗中情绪调节的作用

目前，针对成瘾障碍的药物治疗方法有限，心理治疗（如认知行为疗法、正念疗法）更为常见，目标在于减少药物使用和复发，提升心理及社会功能。大多数治疗的最大挑战是复发，多数患者难以长期戒断，这提示我们需要深入理解治疗机制。

治疗一般分为脱毒、康复和复发预防三个阶段。康复阶段重点在于提升动机和技能，帮助患者避免再次使用。研究显示，情绪调节困难是成瘾的核心，尤其是在面对压力、焦虑或渴求时。很多康复方案会加入情绪调节训练，尤其是学会应对和容忍渴求。

最终，长期成功戒断还需建立新的健康生活方式，预防复发。情绪调节被认为是所有有效治疗的关键基础。下面简要介绍两种核心干预：认知行为疗法和正念治疗。

认知行为疗法

认知行为疗法（CBT）是治疗成瘾障碍的主流方法。它主要通过两个方面帮助患者：一是功能分析（找出高风险场景，理解为何使用药物），二是技能训练（包括情绪调节和应对渴求）。治疗内容通常涉及调节关于药物的想法、学会耐受渴求和解决问题、应对负面情绪等。

CBT被证实能有效减少药物使用，提高长期戒断率，其作用机制在于强化对负面情绪和渴求的认知控制。研究还发现，CBT训练提升了前额叶皮层功能，使情绪调节和认知控制能力增强。未来研究还需进一步验证这些神经机制。

基于正念的治疗

近年来，正念治疗逐渐应用于各类精神障碍。正念核心包括：专注当下、接纳体验，常通过冥想训练实现，帮助人们观察自身感受而不被卷入情绪反应，从而促进更健康的应对方式。

正念治疗被发现有助于缓解压力、焦虑等症状，并提升情绪调节能力。现在已出现适用于成瘾障碍的正念疗法，比如正念冥想训练，强调关注和接纳当下体验，包括负面情绪或药物渴求。

关键做法是将渴求等内部体验当作短暂现象，观察并接受它们，不立即反应。常用的“渴求冲浪”训练，就是鼓励患者像看海浪一样觉察渴求的起伏和消退，从而学会容忍，而不是对抗或压制。

研究显示，正念关注可降低渴求强度及相关脑区活动，通过减少渴求的放大而非直接压抑其反应。

正念干预如复发预防和正念戒烟训练，在多项试验中有效减少复发和药物使用。正念理念也融入辩证行为疗法和接受承诺疗法等，初步显示良好前景。

普遍观点认为，正念疗法对成瘾障碍有效，主要因为它提升了情绪与渴求的调节能力。多项研究表明，练习正念与渴求减少和复发降低密切相关。

---

情绪调节与成瘾障碍展望

偶尔使用药物很常见，但只有少数人会发展为成瘾障碍，这是一种严重、慢性且易复发的精神疾病。研究发现，情绪调节困难是成瘾的核心风险因素，尤其在童年和青春期就有情绪调节障碍的人，未来更易出现药物使用及成瘾。成瘾患者往往难以应对负面情绪和渴求，导致持续使用。

治疗上，提升情绪和渴求调节能力是关键，认知行为疗法和正念等方法可有效促进这些技能的改善，减少复发。神经机制方面，前额叶皮层受损被认为与情绪调节障碍密切相关，长期药物使用会加重这一问题。